Поясничные синдромы остеохондроза позвоночника. Как проявляется симптом люмбалгии с корешковым синдромом Компрессионный корешковый синдром l5 s1

Северо-Западный государственный университет им. И. И. Мечникова

Кафедра неврологии имени академика С.Н. Давиденкова

Спондилогенные поражения Компрессионный корешковый синдром S1. Патогенез, клиника, диагноз, лечение.

Выполнила

студентка IV курса ЛФ

группы № 444

Джафарова Л. Б.

Преподаватель

Зуев А. А.

Санкт-Петербург

Дорсопатии - это болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Самой частой причиной дорсопатий является остеохондроз позвоночника.

Остеохондроз позвоночника - дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (развитие спондилеза), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника.

По мнению ряда авторов, термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ-10 должен постепенно заменить термин «остеохондроз позвоночника», типичными проявлениями которого является дегенерация межпозвоночного диска и сегментарная нестабильность позвоночника.

Корешковый синдром (КС) – это неврологический синдром, который возникает при компрессии (сдавливании) спинномозговых нервов (корешков) в местах их отхождения от спинного мозга и выхода из позвоночника. КС является признаком различных заболеваний позвоночника, поэтому поставить точный диагноз пациентам с корешковым синдромом, а также назначить соответствующее лечение может только врач-невролог после выполнения диагностики.

Причины КС:

Остеохондроз (наиболее частая причина);

Спондилоартроз;

Спинномозговая грыжа;

Невриномы (доброкачественные опухоли нервов);

Инфекционные поражения позвонков (при туберкулезе);

Врожденные аномалии развития позвоночника;

Переломы позвонков при остеопорозе;

Травмы позвоночника;

Переохлаждение;

Боковые смещения тел позвонков;

Сдавление корешка боковыми остеофитами;

Компрессионные переломы позвонков.

К КС ведет долгий дегенеративный процесс в межпозвоночных дисках, в результате которого происходит образование грыжи. При разрастании и смещении грыжи, происходит сдавливание спинномозговых нервов и возникает воспалительный процесс, вследствие чего развивается КС.

Факторы риска:

Нерациональное питание;

Профессиональные вредности (вибрации, работа в вынужденном положении тела, постоянный подъем тяжестей);

Токсическое воздействие (например, при постоянном использовании алюминиевой посуды, алюминий накапливается в костной ткани, что значительно увеличивает риск развития остеохондроза);

Наследственный фактор;

Гравитационный фактор – смещение центра тяжести позвоночника и увеличение осевой нагрузки на некоторые отделы из-за плоскостопия, хождения на каблуках, сидячего образа жизни, ожирения.

Симптомы КС:

Первым характерным симптомом КС является боль по ходу пораженного нерва. Боль может быть как постоянной, так и в виде приступов или в виде прострелов, отдающих в разные участки тела по ходу пораженного нерва.

Еще один симптом - нарушение чувствительности по ходу пораженного нерва. Для выявления этого симптома врач производит легкие покалывания иглой по ходу пораженного нерва. Нарушение чувствительности выявляется, если в ходе исследования отмечается, что чувствительность в данной области значительно снижена по сравнению с аналогичной областью с другой стороны.

Третьим признаком КС является нарушение движений, в результате происходящего атрофического процесса в мышцах (атрофия возникает из-за того, что пораженные нервы, иннервирующие эти мышцы, не могут их полноценно "обслуживать"). У пациента отмечается мышечная слабость, атрофированные конечности теряют мышечную массу, иногда это можно увидеть даже невооруженным глазом, сравнивая здоровую конечность и атрофированную.

Симптомы при поражении корешка S1: боль локализуется в люмбосакральном переходе, крестце, распространяется по задненаружному краю бедра, голени, стопы до мизинца, может захватывать область пятки, третий - пятый пальцы стопы; парестезии ощущаются над икроножной мышцей и по наружному краю стопы; гипестезия чаще определяется в области мизинца и на боковой поверхности стопы; так же нарушена наружная ротация стопы, при грубом поражении ослаблено ее подошвенное сгибание; выявляются гипотония, распластанность икроножной мышцы, слабо контурируется ахиллово сухожилие; снижен или выпадает ахиллов рефлекс.

Диагностика:

Сбор анамнеза (история болезни);

Физический осмотр;

Рентгенография позвоночника в двух проекциях (передней и боковой);

Магнитно-резонансная томография - наиболее информативный, современный метод диагностики заболеваний позвоночника.

1. Строгий постельный режим, обязательно на твердой поверхности;

2. Медикаментозная терапия:

Обезболивающие препараты (кеторол, баралгин – обычно инъекционно) - для снятия болевого синдрома; при выраженном болевом синдроме могут быть назначены новокаиновые блокады;

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – для снятия воспалительного процесса в очаге. НПВС могут назначаться в таблетках или инъекциях (мовалис, нимесулид, диклофенак), либо местно в виде геля или мази (фастум-гель, найз-гель, кетонал-крем) для наружного применения;

4. Миорелаксанты – назначаются для снятия спазмов в мышцах (мидокалм, сирдалуд);

5. Витамины группы В и поливитамины в таблетированной и инъекционной форме (В1, В6, В12, нейромультивит, мильгамма) – для улучшения обменных процессов в тканях нерва и поддержания общего состояния пациента;

6. Хондропротекторы (мазь хондроксид, капсулы терафлекс, алфлутоп) – замедляют разрушение хряща в межпозвоночных суставах и активируют процессы их восстановления;

7. Диета – полное исключение жирных, соленых, копченых и острых блюд на время лечения;

8. Физиотерапевтическое лечение – назначается только после окончания острого периода заболевания (электрофорез, магнитотерапия, ультразвук, грязелечение, радоновые ванны);

9. Лечебная физкультура способствует укреплению мышц позвоночника и восстановлению двигательной активности пациента;

10. Массаж – улучшает кровообращение и укрепляет мышцы спины;

11. Хирургическое лечение КС – применяется в тяжелых случаях с выраженными сопутствующими нарушениями (парезы, параличи, при стойком болевом синдроме, не проходящим после проведенного лечения, при нарушении функции тазовых органов). Оперативное лечение корешкового синдрома заключается в удалении опухоли или грыжи межпозвоночного диска, сдавливающей спинномозговой нерв. Предпочтение отдается малоинвазивным оперативным методикам. К примеру, сегодня активно используется нуклеопластика, которая представляет собой малоинвазивное оперативное вмешательство. Врач, используя энергию холодного плазменного поля, может точно и постепенно удалять ткань диска. Нуклеопластика безопасна, поскольку существует минимальный риск повреждения близлежащих тканей, характеризуется минимальной частотой осложнений. Наилучшие результаты достигаются при лечении пациентов с протрузией диска. Для пациентов с экструзией диска может быть рекомендована микродискэктомия, которая заключается в микрохирургическом удалении грыжи диска.

Профилактика КС:

Снижение нагрузки на позвоночник;

Укрепление мышц спины при помощи массажа и лечебной физкультуры;

Снижение массы тела (если выявлено у пациента ожирение);

Рациональное питание;

Ношение удобной обуви на невысоких каблуках.

Име­ются также вегетативные нарушения. Одновременно определяют в разной степени проявляющиеся вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические.

Клинические проявления корешкового синдрома зависят от локализа­ции грыж межпозвонковых дисков. Большинство из них наблюдается на уровне LIV-LV и LV-SI межпозвонковых дисков, что связано с наиболь­шей нагрузкой на нижнепоясничный отдел позвоночника человека. Поэтому чаще всего сдавливаются корешки L5 и S1, несколько реже корешок L4. В зависимости от количества пораженных корешков разли­чают моно-, би- и полирадикулярный синдромы. Основным клиническим синдромом поражения корешка L5 является боль в верхнем отделе ягодицы, которая иррадиирует по внешней поверхности бедра, передней поверхности голени и стопы в большой палец. Боль чаще стреляющего характера, резко обостряется во время движений туловища, изменения положения тела, чиханья, кашля. В этих же участках наблюдается ощущение онемения. Во время осмотра отмечают слабость и гипотрофию мышц, которые разгибают большой палец, гипестезию в участке иннервации этого корешка. Коленные и ахилловые рефлексы не изменяются.

Синдром поражения корешка S1 характерный для остеохондроза пояснично-крестцового диска. Наиболее распространенной жалобой яв­ляется боль в ягодичной области, которая распространяется по задней по­верхности бедра, голени, внешней поверхности стопы, иррадиирует в пятку, мизинец. Тонус мышц ягодицы, задней части бедра и голени снижен. От­мечают также слабость сгибателей большого пальца, иногда стопы. К ча­стым симптомам относят снижение или исчезновение ахиллового рефлекса. В участке иннервации S1 корешка определяют незначительную гипестезию.

Значительно реже наблюдается остеохондроз LIII межпозвонкового диска. При заднебоковой его грыже выявляют признаки поражения корешка L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Снижа­ется или исчезает коленный рефлекс. Чувствительность кожи нарушается по корешковому типу, определяют гиперестезию, которая сменяется гипестезией.

Значительно чаще наблюдается поражение L5 и S1 корешков. Основной клинический симптом - боль в пояснично-крестцовом участке, чаще стре­ляющего характера, с ощущением онемения. Боль иррадиирует по задней и внешней поверхности бедра, голени и стопы. Физическая нагрузка, кашель, чиханье делают ее более острой. Часто развивается противоболевой сколи­оз, направленный выпуклостью в здоровую сторону. Отмечается место вы­прямления или усиления поясничного лордоза. Движения позвоночника резко ограниченные во время наклонов. Боль может быть настолько силь­ной, что больной приобретает характерную позу. В основном он лежит на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями.

В острый период во время пальпации наблюдается болезненность пара-вертебральных точек в участке поясничного отдела и остистых отростков LIV, LV и SI позвонков. Определяют также болевые точки в зоне проекции седалищного нерва в местах, где он близко подходит к коже: в месте выхода нерва из полости таза между седалищным бугором и большим вертелом бе­дра, по середине ягодичной складки, в подколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости, позади медиальной лодыжки (точки Валле).

Кроме болевых точек определяют также так называемые симптомы на­тяжения (Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина, Сикара, посадки и т. п.).

Симптом Ласега - появление или усиление боли в поясничной области и по ходу седалищного нерва у больного, что лежит на спине, во время сги­бания вытянутой ноги в тазобедренном суставе (I фаза симптома Ласега). Если в дальнейшем согнуть ее в коленном суставе, боль исчезает или резко уменьшается (II фаза симптома Ласега).

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) появление боли в поясничной области во время сгибания здоровой нижней конечности в та­зобедренном суставе.

Симптом Нери - усиление боли в поясничной области при пассивном пригибании головы (приведение подбородка к грудине) больного, лежащего на спине с выправленными нижними конечностями.

Симптом Дежерина - усиление боли в поясничной области при кашле, чиханье.

Симптом Сикара - - усиление проявлений люмбоишиалгии во время раз­гибания стопы больного, лежащего на спине с выправленными ногами.

Симптом посадки - если больному, лежащему на спине, предложить сесть, то нижняя конечность на стороне поражения во время посадки сгиба­ется в коленном суставе.

Если патологический процесс локализуется в позвоночных сегментах L1 - L4 и проявляется признаками поражения бедренного нерва, наблюда­ются симптомы натяжения Вассермана и Мацкевича.

Симптом Вассермана - возникновение или усиление боли в зоне иннер­вации бедренного нерва во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе.

Симптом Мацкевича - возникновение резкой боли в зоне иннервации бедренного нерва во время резкого сгибания голени у больного в положении лежа на животе.

Поражение корешков поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга может сопровождаться вегетативными нарушениями, которые про­являются снижением температуры кожи, повышением потоотделения в участке иннервации соответствующих корешков, ослаблением пульса на со­ответствующих артериях.

При компрессии конского хвоста, развивающейся при наличии медиан­ной грыжи, возникает чрезвычайно острая боль, которая распространяется на обе конечности. Характерными являются признаки периферического пареза стоп, анестезия промежности, нарушения функции мочеиспускания.

Корешково-сосудистый синдром развивается вследствие компрес­сии корешковых или корешково-спинномозговых артерий грыжами пояс­ничных межпозвоночных дисков или под влиянием других факторов. Как правило, возникает клиническая картина не радикулопатии, а радикуло-ишемии или радикуломиелоишемии. Она может проявляться синдромами поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста, «паралитического ишиаса». В клинической картине большей частью преобладают двигательные, чув­ствительные расстройства при наличии умеренного или слабо выраженного болевого синдрома, а иногда и его отсутствия.

Компрессионно-спинальный синдром большей частью обусловлен ме­дианной или парамедианной грыжей. Очевидно, присутствуют и другие факторы: остеофиты, эпидурит и т. п. Развитие их острое, а клиническая картина проявляется разными неврологическими синдромами: эпиконуса, конуса, каудита. У больных наблюдаются значительные двигательные (нижний парапарез или паралич) и чувствительные (по проводниковому или корешковому типу) поражения. Могут отмечаться расстройства чув­ствительности в участке промежности. Такие поражения сопровождаются нарушением мочеиспускания.

Для течения пояснично-крестцовой радикулопатии (радикулита) ха­рактерны периодические обострения и ремиссии. Обострения возникают вследствие влияния различных факторов (переохлаждение, неудачное дви­жение, поднятие грузов и т. п.).

Диагностика, дифференциальная диагностика. Диагноз шейных рефлекторных синдромов, шейной радикулопатии устанавливают на основании клинических проявлений заболевания и данных рентгеноло­гического обследования.

Что касается болевого синдрома в области грудного отдела позвоночни­ка, то он может быть обусловлен разными факторами: туберкулезным спон­дилитом, опухолью спинного мозга, болезнью Бехтерева. Боль в грудном от­деле позвоночника может наблюдаться при опухоли средостения, пищевода и т. п. Иногда она бывает следствием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или заболеваний поджелудочной железы, почек. Только после все­стороннего обследования больных, исключения этих заболеваний можно установить диагноз грудной радикулопатии (радикулита), что является следствием остеохондроза позвоночника.

В типичных случаях диагностика неврологических проявлений пояснич­ного остеохондроза, начиная с некорешковых форм (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия) и заканчивая корешковыми и корешково-сосудистыми синдромами, не составляет труда. Однако боль в пояснично-крестцовом участке может предопределяться различными заболеваниями, которые необходимо исключить. Это прежде всего опухоли, воспалительные про­цессы позвоночника и полости таза, спинальный арахноидит, туберку­лезный спондилит. Поэтому врач всегда должен помнить и о нетипичной пояснично-крестцовой боли, и о возможности серьезной патологии. Для этого необходимо подробно обследовать каждого больного. В частости, используют вспомогательные методы обследования: исследование спинно­мозговой жидкости, рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника.

Лечение. В острый период прежде всего необходим постельный ре­жим, покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на твер­дую постель, для этого под обычный матрас подкладывают деревянный щит. Применяют также местные средства: грелку, мешочек с горячим песком, горчичники, банки. Местным раздражающим средством являются разные обезболивающие мази, которые втирают в болевые участки кожи.

Используют также обезболивающие лечебные средства. Назначают анальгин - 3 мл 50 % раствора, реопирин - 5 мл или баралгин 2 мл внутри­мышечно. Применяют обезболивающую смесь (раствор анальгина 50 % -2 мл, цианокобаламинамкг, но-шпы - 2 мл, димедрола 1 % - 1 мл) внутримышечно в одном шприце. Эффективным является орошение хлор-этилом паравертебральной области. Можно использовать также кварцевое облучение в эритемной дозе. Иногда этих мероприятий бывает достаточно для снятия боли.

В тех случаях, когда эффект отсутствует, объем лечебных мероприятий необходимо расширять. Лечение целесообразно проводить в условиях не­врологического стационара. Продолжают применять обезболивающие сред­ства: анальгин, баралгин, седалгин, триган. Нередко боль обусловлена по­ражением симпатических волокон, т. е. носит симпаталгический характер. В таком случае назначают финлепсин 200 мг, ганглерон 1 мл 1,5 % рас­твора, натрия диклофенак 3 мл, ксефокам (8 мг) 2 мл внутримышечно. Эффективно применение препаратов, которые обладают противовоспали­тельным и обезболивающим действием: мовалис 7,5 мг 2 раза в день после еды на протяжении 5-7 дней или 1,5 мл внутримышечно через день (3-5 инфузий); рофика (рофекоксиб) 12,5-25 мл 2 раза в день в течениедней, целебрекс 1 капсула (100 мг) в день на протяжении 5-7 дней.

Для уменьшения отека корешка спинномозгового нерва назначают дегидратационные средства: фуросемид 40 мг, гипотиазид - 25 мг в день в течение 3-4 дней, эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора внутривенно в 10 мл 40 % раствора глюкозы. При наличии рефлекторных мышечно-тонических синдромов используют мидокалм 50 мг, сирдалудмг 3 раза в день. Эффективно назначение хондропротекторов (траумель, дискус композитум внутримышечно). При затяжном болевом синдроме хороший результат дает новокаиновая блокада (20-40 мл 0,5 % раствора) в сочетании с флостероном - 1 мл, цианокобаламином0 мкг. При хроническом рецидив­ном течении заболевания назначают витамины группы В, биогенные сти­муляторы (экстракт алоэ, пелоидодистиллят, плазмол, стекловидное тело) подкожно в течениедней.

Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез ново­каина, кальция хлорида, магнитотерапию, диадинамотерапию. Прово­дят бальнеотерапию хвойные, радоновые ванны, а также грязевые или парафино-озокеритовые аппликации. Эффективны также массаж, ЛФК. Когда стихают острые проявления, применяют ортопедическое лечение вытяжение позвоночника с помощью разнообразных тракционных аппара­тов и приспособлений. Положительное действие оказывают дозированное подводное вытяжение, а также мануальная терапия.

Опыт показывает, что иногда боль стихает полностью после консерва­тивного лечения на протяжении нескольких месяцев. В хронической ста­дии заболевания рекомендовано санаторно-курортное лечение, в частности грязелечение (Одесса, Саки, Славянск, Холодная Балка), радоновые ванны (Хмельник, Мироновка), парафино-озокеритовые аппликации (Синяк).

При стойком болевом синдроме используют хирургическое лечение. Его проводят только при наличии таких показаний, как беспрерывная боль, вы­раженные двигательные расстройства. Срочными показаниями к оператив­ному лечению являются выпадения межпозвонкового диска с компрессией корешково-спинномозговой артерии и развитием двигательных расстройств в виде вялых парезов или параличей, нарушения мочеиспускания.

Чтобы предотвратить частые рецидивы, больного следует временно или постоянно перевести на работу, не связанную с значительными нагрузками позвоночника. При отсутствии положительного эффекта в лечении на про­тяжении 4-5 мес может быть установлена III группа инвалидности. Иногда больного признают нетрудоспособным.

Профилактика. Среди/;профилактических мероприятий имеют значение борьба с гипокинезией, занятия физкультурой и спортом. Необ­ходимо избегать переохлаждения, резких движений во время выполнения работы, связанной со значительной нагрузкой позвоночника и натяжением корешков спинномозговых нервов.

Особенности корешкового синдрома в поясничном отделе позвоночника

Корешковый синдром или радикулопатия представляют собой совокупность неврологических симптомов, которые возникают при компрессии (сдавливании) спинномозговых нервов в области ответвления от спинного мозга. Патологический процесс часто встречается в медицинской практике и является проявлением хронического прогрессирующего течения заболеваний позвоночного столба, в первую очередь дегенеративной природы, – дорсопатий.

По статистике, в 80% случаев диагностируют корешковый синдром поясничного отдела позвоночника вследствие подвижности позвонков, слабости мышечно-связочного аппарата в этой области и большой нагрузки в процессе двигательной активности.

Причины

Самой распространенной причиной корешковых синдромов считается прогрессирующее течение остеохондроза с образованием протрузий, грыж, остеофитов. Заболевание сопровождается деформацией межпозвонковых дисков в результате обменных нарушений и недостаточного кровоснабжения. Вследствие этого уменьшается высота диска, который смещается за границы позвонков, сдавливает близлежащие мягкие ткани. При этом страдает корешок – спинномозговой нерв у основания спинного мозга, проходящий в костном канале до выхода из позвоночника. Спинномозговой корешок состоит их чувствительных и двигательных нервных волокон и находится в связке с позвоночными сосудами. Компрессия нервно-сосудистого пучка грыжей или остеофитом ведет к появлению неврологических симптомов.

К другим причинам радикулопатии относятся:

• врожденная патология позвоночного столба;
• спондилоартроз;
• возникшие вследствие остеопороза (ослабление костной ткани) переломы позвонков;
• инфекции (остеомиелит, туберкулез);
• интенсивные осевые нагрузки на позвоночник (ношение тяжестей, спортивные перегрузки);
• малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
• длительное пребывание в статических позах (работа за компьютером);
• частые переохлаждения;
• хронический стресс;
• эндокринные нарушения, гормональный дисбаланс (ожирение, сахарный диабет);
• опухоли, рубцовые изменения в области позвоночного столба;
• травмы (переломы, ушибы, растяжения);
• плоскостопие.

Компрессия нервного корешка часто возникает при формировании грыжевого выпячивания межпозвонкового диска

В развитии дегенеративно-дистрофических процессов позвоночного столба в последние годы доказана роль наследственного фактора, который влияет на неполноценное развитие соединительной ткани. В результате формируется патология позвоночника с быстрым прогрессирующим течением и формированием радикулопатии. В появлении заболевания немаловажное значение имеет нерациональное питание, никотиновая зависимость, злоупотребление спиртными напитками.

Клиническая картина

Постоянным проявлением корешкового синдрома является боль различной интенсивности, которая возникает в месте ущемления сосудисто-нервного пучка и в других участках тела по ходу иннервации пораженного нерва.

Она может быть ноющей, дергающей, жгучей, режущей. Усиливается при ходьбе, наклонах, поворотах, чихании или кашле. Иногда болевой синдром возникает в виде прострела – резкая боль из области поясницы распространяется по ходу следования нерва. Характерны явления парастезии – онемение, покалывание, ощущение «ползания мурашек» в нижних конечностях.

Такое состояние называют люмбаго, а периодически простреливающие боли – люмбалгией. Люмбаго может появляться при неловком повороте во время ночного сна, наклонах, поднятии тяжестей. При этом боль сопровождается вегетативными нарушениями: покраснением кожи, потливостью, отеком над участком компрессии корешка. В зависимости от уровня поражения пояснично-крестцового отдела болевые ощущения могут иррадиировать в пах, ягодицы, нижние конечности на стороне поражения, вызывать нарушение мочеиспускания, дефекации и ослаблять потенцию.

На МРТ снимке стрелками указаны патологические изменения межпозвонковых дисков в поясничном отделе

В составе спинномозгового корешка проходят чувствительные и моторные нервные волокна. Их компрессия вызывает отек и воспаление нервной ткани, нарушение проведения нервного импульса от центральных отделов на периферию. В результате страдает нижняя конечность на стороне поражения. При этом нарушается чувствительность – ослабляется ощущение тактильных прикосновений, температурных и болевых раздражителей нижней конечности. Также изменяется иннервация мышечных волокон бедра, голени, стопы и развивается их атрофия («усыхание»). Ослабление мышц вызывает нарушение способности к нормальному передвижению. Атрофированные мышцы уменьшаются в объеме, что можно заметить при визуальном сравнении больной и здоровой ноги.

Диагностика

Для диагностики корешкового синдрома весомое значение имеют клинические данные заболевания. Пояснично-крестцовый отдел поражается на разных уровнях, и по специфике симптомов можно с высокой вероятностью предположить локализацию патологического процесса.

Схематическое расположение нервных корешков

1. Компрессия спинномозгового корешка на уровне 1-3 поясничных позвонков (L1-L3) сопровождается дискомфортом в пояснице, болевым синдромом в области промежности, лобка, нижних отделов живота, внутренней и передней поверхности бедра. В этой области наблюдают парестезии и онемение кожных покровов.
2. Компрессия спинномозговых корешков на уровне 4-го поясничного позвонка (L4) характеризуется болевыми ощущениями на передней и наружной поверхности бедра, которые спускаются на коленный сустав и голень. Наблюдается уменьшение бедра в объеме за счет атрофии четырехглавой мышцы и ослабление движений в колене. Меняется походка, формируется хромота.
3. Компрессия спинномозговых корешков на уровне 5-го поясничного позвонка (L5) обуславливает болевой синдром по наружной поверхности бедра и голени, внутренней части стопы с поражением большого пальца. Выявляют парестезии в области стопы и ослабление мышечной силы нижней конечности, что затрудняет опорную и двигательную функцию пораженной ноги.

Болевые ощущения уменьшаются или полностью прекращаются при положении лежа на здоровой стороне тела.

Для назначения эффективного лечения выявляют этиологическое заболевание позвоночника, которое послужило причиной появления корешкового синдрома. Рекомендуют инструментальные методы обследования, которые выявляют специфику и степень тяжести патологического процесса, уточняют его локализацию:

• рентгенография в прямой и боковой проекции – определяет нарушения костной ткани позвоночника, косвенно указывает на сужение межпозвонковых дисков и ущемление нервных корешков;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – более точный и дорогой метод диагностики, дает информацию о состоянии не только позвонков, но и межпозвонковых дисков, сосудов, нервов, мышц, связок, спинного мозга;
• миелография – выявляет состояние спинного мозга и нервных корешков при помощи контрастного вещества, введенного в субарахноидальное пространство, с последующей рентгеноскопией.

Правильная диагностика способствует назначению адекватной терапии, что предупреждает развитие осложнений и формирование инвалидности.

Лечебная тактика

Лечение радикулопатии направлено на устранение болевого синдрома, уменьшение воспаления и отечности сосудисто-нервного пучка. После купирования острого процесса продолжают терапию этиологического заболевания для предупреждения прогрессирования патологии. Больным назначают постельный режим на твердой ровной поверхности, что предотвращает деформацию позвоночника и дополнительное травмирование мягких тканей. Из питания исключают жареные, соленые, острые, жирные блюда. Рацион обогащают свежими овощами, фруктами, зеленью, злаковыми и молочными продуктами. Для эффективного лечения следует отказаться от курения и приема алкогольных напитков.

Консервативная терапия корешкового синдрома включает:

• анальгетики с целью купирования болевых ощущений – баралгин, кеторол в растворах для внутримышечных инъекций;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для снижения воспалительной реакции в участке поражения, устранения отечности и болевого синдрома – мовалис, диклофенак, нимесулид первые 5 дней посредством внутримышечных инъекций, затем в таблетированной форме курсомдней;
• смазывание поясницы противовоспалительными и местнораздражающими мазями – капсикам, диклак-гель, финалгон;
• новокаиновые блокады с добавлением лидокаина, антибиотиков, глюкокортикоидов для быстрого купирования боли;
• миорелаксанты для расслабления спазмированных мыщц в участке компрессии нерва, что оказывает анальгетическое действие, улучшает поступление крови к тканям, уменьшает застойные процессы – сирдалуд, мидокалм;
• витаминные комплексы на основе препаратов В 1 , В 6 , В 12 с целью нормализации обменных процессов и трофики нервных корешков, улучшения проведения нервных импульсов, регенерации поврежденных тканей – мильгамма, нейромультивит в инъекциях или таблетках;
• физиопроцедуры после затихания острого болевого синдрома для активизации метаболизма, нормализации тонуса мышц, улучшения кровотока – магнитотерапия, УВЧ, электрофорез, радоновые ванны;
• лечебная физкультура для восстановления анатомически правильного положения позвоночного столба и укрепления мышечного каркаса спины;
• массаж, иглоукалывание, рефлексотерапия – для укрепления мышц спины, нормализации кровообращения, улучшения питания позвоночника.

При тяжелом течении заболевания развиваются стойкие симптомы, которые не поддаются консервативным методам терапии. В таких случаях прибегают к хирургическому лечению.

Показания к оперативному вмешательству включают хронический болевой синдром, нарушение двигательной активности (парезы, параличи), патологию тазовых органов с недержанием мочи и кала.

Массаж и мануальная терапия назначаются для профилактики радикулопатии

Предпочтение отдают малоинвазивным методам, которые отличаются меньшим повреждающим воздействием на здоровые ткани и коротким восстановительным периодом. При поясничном остеохондрозе, осложненном протрузией, грыжей, разрастанием остеофитов назначают нуклеоплатику, микродискэктомию, удаление поврежденных тканей позвоночника с заменой на имплантанты.

Профилактика

Для предотвращения радикулопатии необходимо своевременно обращаться к врачу при возникновении первых тревожных симптомов со стороны позвоночного столба. Ущемление спинномозгового корешка возникает на фоне хронического течения заболевания, несвоевременно диагностированного и пролеченного патологического процесса. Следует придерживаться рационального питания, отказаться от пагубных привычек, заниматься физкультурой, следить за поддержанием нормальной массы тела. Важно спать на твердом матрасе и носить удобную обувь на низком каблуке. Необходимо избегать занятий тяжелым физическим трудом, связанным с осевой нагрузкой на позвоночник. Полезно дважды в год проходить курсы лечебного массажа спины.

Комплексы лечебной гимнастики назначают в восстановительный период болезни

Для профилактики обострения радикулопатии при остеохондрозе можно ежедневно выполнять комплекс упражнений для укрепления поясничного отдела позвоночного столба:

• лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и прямыми ногами, сокращайте мышцы прессараз;
• исходное положение то же, приподнимайте верхнюю половину тела от пола, задерживайтесь в этой позе максимально длительное время и возвращайтесь в прежнюю позицию, количество повторений –раз;
• лежа на спине, согните ноги в коленях и положите справа от туловища, в то же время голову и грудную клетку направляйте в левую сторону, совершайте пружинящие движения 6-8 раз, а затем то же упражнение сделайте, поменяв стороны расположения головы и ног;
• сядьте на пол, одну ногу вытяните, а другую согните в коленном суставе и отведите в сторону, наклоняйтесь к прямой ноге и старайтесь обхватить руками стопу, поменяйте ноги местами и повторите упражнение 5-6 раз;
• в положении на четвереньках попеременно выгибайте спину вверх и прогибайте вниз до ощущения приятного тепла в пояснице. Повторите упражнение 8-10 раз.

Если есть возможность, висните на турнике несколько раз в день поминут. Делайте утреннюю разминку на все группы мышц, прежде чем приступить к активной двигательной деятельности.

Корешковый синдром в поясничном отделе вызывает интенсивные боли, ухудшает чувствительность и двигательную способность конечностей, нарушает тазовые функции и способствует появлению полового бессилия. Это значительно снижает качество жизни и может привести к инвалидности. Для предупреждения патологии необходимо своевременно обращаться к врачу и пройти комплексное лечение заболеваний позвоночного столба.

Добавить комментарий

ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.

Корешковый синдром

Корешковый синдром - симптомокомплекс, формирующийся в результате различных по своей этиологии поражений спинального корешка и проявляющийся симптомами раздражения (боль, мышечное напряжение, анталгическая поза, парестезии) и выпадения (парезы, снижение чувствительности, мышечные гипотрофии, гипорефлексия, трофические расстройства). Диагностируется корешковый синдром клинически, его причина устанавливается по результатам рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника. Лечение чаще консервативное, по показаниям проводится хирургическое устранение фактора компрессии корешка.

Корешковый синдром

Корешковый синдром - распространенный вертеброгенный симптомокомплекс, имеющий вариабельную этиологию. Ранее в отношении корешкового синдрома использовался термин «радикулит» - воспаление корешка. Однако он не совсем соответствует действительности. Последние исследования показали, что воспалительный процесс в корешке зачастую отсутствует, имеют место рефлекторные и компрессионные механизмы его поражения. В связи с этим в клинической практике стал употребляться термин «радикулопатия» - поражение корешка. Наиболее часто корешковый синдром наблюдается в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба и связан с поражением 5-го поясничного (L5) и 1-го крестцового (S1) позвонков. Реже встречается шейная радикулопатия, еще реже - грудная. Пик заболеваемости приходится на среднюю возрастную категорию - от 40 до 60 лет. Задачами современной неврологии и вертебрологии является своевременное выявление и устранение фактора, вызывающего компрессию корешка, поскольку длительное сдавление влечет за собой дегенеративные процессы в корешке с развитием стойкой инвалидизирующей неврологической дисфункции.

Причины корешкового синдрома

С двух сторон от позвоночного столба человека отходит 31 пара спинномозговых нервов, которые берут свое начало в спинальных корешках. Каждый спинальный (спинномозговой) корешок образован выходящими из спинного мозга задней (сенсорной) и передней (моторной) ветвью. Из позвоночного канала он выходит через межпозвоночное отверстие. Это наиболее узкое место, где чаще всего и происходит сдавление корешка. Корешковый синдром может быть обусловлен, как первичной механической компрессией самого корешка, так и его вторичным сдавлением вследствие отека, развивающегося в результате компрессии корешковых вен. Сдавление корешковых сосудов и расстройство микроциркуляции, возникающее при отеке в свою очередь становятся дополнительными факторами поражения корешка.

Наиболее распространенной причиной, провоцирующей корешковый синдром, выступает остеохондроз позвоночника. Снижение высоты межпозвоночного диска влечет за собой уменьшение диаметра межпозвоночных отверстий и создает предпосылки для ущемления проходящих через них корешков. Кроме того, фактором компрессии может являться формирующаяся как осложнение остеохондроза межпозвоночная грыжа. Корешковый синдром возможен при компрессии корешка образующимися при спондилезе остеофитами или измененными вследствие спондилоартроза частями дугоотростчатого сустава.

Травматическое повреждение спинального корешка может наблюдаться при спондилолистезе, травмах позвоночника, подвывихе позвонка. Воспалительное поражение корешка возможно при сифилисе, туберкулезе, спинальном менингите, остеомиелите позвоночника. Корешковый синдром неопластического генеза встречается при опухолях спинного мозга, невриноме спинномозгового корешка, опухолях позвонков. Нестабильность позвоночника, влекущая за собой смещение позвонков, также может выступать причиной корешкового синдрома. Способствующими развитию радикулопатии факторами выступают чрезмерные нагрузки на позвоночник, гормональные сбои, ожирение, гиподинамия, аномалии развития позвоночника, переохлаждение.

Симптомы корешкового синдрома

Симптомокомплекс радикулопатии складывается из различных сочетаний симптомов раздражения спинального корешка и выпадения его функций. Выраженность признаков раздражения и выпадения определяется степенью сдавления корешка, индивидуальными особенностями расположения, формы и толщины спинальных корешков, межкорешковыми связями.

Симптомы раздражения включают болевой синдром, двигательные нарушения по типу крампи или фасцикулярных мышечных подергиваний, сенсорные расстройства с виде ощущения покалывания или ползания мурашек (парестезии), локального чувства жара/холода (дизестезии). Отличительными особенностями корешковой боли является ее жгучий, пекучий и стреляющий характер; появление только в зоне, иннервируемой соответствующим корешком; распространение от центра к периферии (от позвоночника к дистальным отделам руки или ноги); усиление при перенапряжении, резком движении, смехе, кашле, чихании. Болевой синдром обуславливает рефлекторное тоническое напряжение мышц и связок в области поражения, которое способствует усилению боли. Для уменьшения последней пациенты принимают щадящее положение, ограничивают движения в пораженном отделе позвоночника. Мышечно-тонические изменения более выражены на стороне пораженного корешка, что может привести к перекосу туловища, в шейном отделе - к формированию кривошеи, с последующим искривлением позвоночника.

Симптомы выпадения появляются при далеко зашедшем поражении корешка. Они проявляются слабостью иннервируемых корешком мышц (парезом), снижением соответствующих сухожильных рефлексов (гипорефлексией), уменьшением чувствительности в зоне иннервации корешка (гипестезией). Участок кожи, за чувствительность которого отвечает один корешок, называется дерматом. Он получает иннервацию не только от основного корешка, но и частично от выше- и ниже- лежащего. Поэтому даже при значительной компрессии одного корешка наблюдается лишь гипестезия, тогда как при полирадикулопатии с патологией нескольких рядом распложенных корешков отмечается полная анестезия. Со временем в иннервируемой пораженным корешком области развиваются трофические нарушения, приводящие к мышечной гипотрофии, истончению, повышенной ранимости и плохой заживляемости кожи.

Симптомы поражения отдельных корешков

Корешок С1. Боль локализуется в затылке, зачастую на фоне боли появляется головокружение, возможна тошнота. Голова находится в положении наклона в пораженную сторону. Отмечается напряжение подзатылочных мышц и их пальпаторная болезненность.

Корешок С2. Боль в затылочной и теменной области на стороне поражения. Ограничены повороты и наклоны головой. Наблюдается гипестезия кожи затылка.

Корешок С3. Боль охватывает затылок, латеральную поверхность шеи, область сосцевидного отростка, иррадиирует в язык, орбиту, лоб. В этих же зонах локализуются парестезии и наблюдается гипестезия. Корешковый синдром включает затруднения наклонов и разгибания головы, болезненность паравертебральных точек и точки над остистым отростком С3.

Корешок С4. Боль в надплечье с переходом на переднюю поверхность груди, доходящая до 4-го ребра. Распространяется по задне-латеральной поверхности шеи до ее средней 1/3. Рефлекторная передача патологической импульсации на диафрагмальный нерв может привести к появлению икоты, расстройству фонации.

Корешок С5. Корешковый синдром этой локализации проявляется болью в надплечье и по латеральной поверхности плеча, где также наблюдаются сенсорные расстройства. Нарушено отведение плеча, отмечается гипотрофия дельтовидной мышцы, понижен рефлекс с бицепса.

Корешок С6. Боль от шеи распространяется через область бицепса на наружную поверхность предплечья и доходит до большого пальца. Выявляется гипестезия последнего и наружной поверхности нижней 1/3 предплечья. Наблюдается парез бицепса, плечевой мышцы, супинаторов и пронаторов предплечья. Снижен рефлекс с запястья.

Корешок С7. Боль идет от шеи по задней поверхности плеча и предплечья, достигает среднего пальца кисти. Ввиду того, что корешок С7 иннервирует надкостницу, данный корешковый синдром отличается глубинным характером боли. Снижение мышечной силы отмечается в трицепсе, большой грудной и широчайшей мышце, флексорах и экстензорах запястья. Понижен трицепс-рефлекс.

Корешок С8. Корешковый синдром на этом уровне встречается достаточно редко. Боль, гипестезия и парестезии распространяются на внутреннюю поверхность предплечья, безымянный палец и мизинец. Характерна слабость флексоров и экстензоров запястья, мышц-разгибателей пальцев.

Корешки Т1-Т2. Боль ограничена плечевым суставом и областью подмышки, может распространяться под ключицу и на медиальную поверхность плеча. Сопровождается слабостью и гипотрофией мышц кисти, ее онемением. Типичен синдром Горнера, гомолатеральный пораженному корешку. Возможна дисфагия, перистальтическая дисфункция пищевода.

Корешки Т3-Т6. Боль имеет опоясывающий характер и идет по соответствующему межреберью. Может быть причиной болезненных ощущений в молочной железе, при локализации слева - имитировать приступ стенокардии.

Корешки Т7-Т8. Боль стартует от позвоночника ниже лопатки и по межреберью доходит до эпигастрия. Корешковый синдром может стать причиной диспепсии, гастралгии, ферментной недостаточности поджелудочной железы. Возможно снижение верхнебрюшного рефлекса.

Корешки Т9-Т10. Боль из межреберья распространяется в верхние отделы живота. Иногда корешковый синдром приходится дифференцировать от острого живота. Бывает ослабление среднебрюшного рефлекса.

Корешки Т11-Т12. Боль может иррадиировать в надлобковую и паховую зоны. Снижен нижнебрюшной рефлекс. Корешковый синдром данного уровня может стать причиной дискинезии кишечника.

Корешок L1. Боль и гипестезия в паховой области. Боли распространяются на верхненаружный квадрант ягодицы.

Корешок L2. Боль охватывает переднюю и внутреннюю поверхность бедра. Отмечается слабость при сгибании бедра.

Корешок L3. Боль идет через подвздошную ость и большой вертел на переднюю поверхность бедра и доходит до нижней 1/3 медиальной части бедра. Гипестезия ограничена расположенной над коленом областью внутренней поверхности бедра. Парез, сопровождающий этот корешковый синдром, локализуется в четырехглавой мышце и аддукторах бедра.

Корешок L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра, коленному суставу, медиальной поверхности голени до медиальной лодыжки. Гипотрофия четырехглавой мышцы. Парез большеберцовых мышц приводит к наружной ротации стопы и ее «прихлопыванию» при ходьбе. Снижен коленный рефлекс.

Корешок L5. Боль иррадиирует от поясницы через ягодицу по латеральной поверхности бедра и голени в первые 2 пальца стопы. Зона боли совпадает с областью сенсорных расстройств. Гипотрофия большеберцовой мышцы. Парез экстензоров большого пальца, а иногда и всей стопы.

Корешок S1. Боль в нижнем отделе пояснице и крестце, отдающая по заднелатеральным отделам бедра и голени в стопу и 3-5-й пальцы. Гип- и парестезии локализуются в области латерального края стопы. Корешковый синдром сопровождает гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Ослаблены ротация и подошвенное сгибание стопы. Понижен ахиллов рефлекс.

Корешок S2. Боль и парестезии начинаются в крестце, охватывает заднюю часть бедра и голени, подошву и большой палец. Зачастую отмечаются судороги в аддукторах бедра. Рефлекс с ахилла обычно не изменен.

Корешки S3-S5. Сакральная каудопатия. Как правило, наблюдается полирадикулярный синдром с поражением сразу 3-х корешков. Боль и анестезия в крестце и промежности. Корешковый синдром протекает с дисфункцией сфинктеров тазовых органов.

Диагностика корешкового синдрома

В неврологическом статусе обращает на себя внимание наличие триггерных точек над остистыми отростками и паравертебрально, мышечно-тонические изменения на уровне пораженного сегмента позвоночника. Выявляются симптомы натяжения корешков. В шейном отделе они провоцируется быстрым наклоном головы противоположно пораженной стороне, в поясничном - поднятием ноги в горизонтальном положении на спине (симптом Ласега) и на животе (симптомы Мацкевича и Вассермана). По локализации болевого синдрома, зон гипестезии, парезов и мышечных гипотрофий невролог может установить, какой именно корешок поражен. Подтвердить корешковый характер поражения и его уровень позволяет электронейромиография.

Важнейшей диагностической задачей является выявление причины, спровоцировавшей корешковый синдром. С этой целью проводят рентгенографию позвоночника в 2-х проекциях. Она позволяет диагностировать остеохондроз, спондилоартроз, спондилолистез, болезнь Бехтерева, искривления и аномалии позвоночного столба. Более информативным методом диагностики является КТ позвоночника. Для визуализации мягкотканных структур и образований применяют МРТ позвоночника. МРТ дает возможность диагностировать межпозвоночную грыжу, экстра- и интрамедуллярные опухоли спинного мозга, гематому, менингорадикулит. Грудной корешковый синдром с соматической симптоматикой требует дополнительного обследования соответствующих внутренних органов для исключения их патологии.

Лечение и прогноз корешкового синдрома

В случаях, когда корешковый синдром обусловлен дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, используют преимущественно консервативную терапию. При интенсивном болевом синдроме показан покой, обезболивающая терапия (диклофенак, мелоксикам, ибупрофен, кеторолак, лидокаино-гидрокортизоновые паравертебральные блокады), купирование мышечно-тонического синдрома (метилликаконитин, толперизон, баклофен, диазепам), противоотечное лечение (фуросемид, этакриновая кислота), нейрометаболические средства (витамины гр. В). С целью улучшения кровообращения и венозного оттока назначают эуфиллин, ксантинола никотинат, пентоксифиллин, троксерутин, экстракт каштана конского. По показаниям дополнительно используют хондропротекторы (экстракт хряшей и мозга телят с витамином С, хондроитинсульфат), рассасывающее лечение (гиалуронидазу), препараты для облегчения нейрональной передачи (неостигмин).

Длительно протекающий корешковый синдром с хронической болью является показанием к назначению антидепрессантов (дулоксетина, амитриптилина, дезипрамина), а при сочетании боли с нейротрофическими расстройствами - к применению ганглиоблокаторов (бензогексония, ганглефена). При мышечных атрофиях применяют нандролона деканоат с витамином Е. Хороший эффект (при отсутствии противопоказаний) оказывает тракционная терапия, увеличивающая межпозвонковые расстояния и тем самым уменьшающая негативное воздействие на спинальный корешок. В остром периоде дополнительным средством купирования боли может выступать рефлексотерапия, УВЧ, ультрафонофорез гидрокортизона. В ранние сроки начинают применять ЛФК, в период реабилитации - массаж, парафинотерапию, озокеритолечение, лечебные сульфидные и радоновые ванны, грязелечение.

Вопрос о хирургическом лечении возникает при неэффективности консервативной терапии, прогрессировании симптомов выпадения, наличии спинальной опухоли. Операция проводится нейрохирургом и имеет целью устранение компрессии корешка, а также удаление ее причины. При грыжах межпозвонковых дисков возможна дискэктомия, микродискэктомия, при опухолях - их удаление. Если причиной корешкового синдрома является нестабильность, то производится фиксация позвоночника.

Прогноз радикулопатии зависит от основного заболевания, степени компрессии корешка, своевременности лечебных мероприятий. Длительно протекающие симптомы раздражения могут привести к формированию сложно купируемого хронического болевого синдрома. Вовремя не устраненное сдавление корешка, сопровождающееся симптомами выпадения, со временем обуславливает развитие дегенеративных процессов в тканях спинального корешка, приводящих к стойкому нарушению его функций. Результатом становятся инвалидизирующие пациента необратимые парезы, тазовые расстройства (при сакральной каудопатии), нарушения чувствительности.

Внезапно возникшая боль в пояснице доставляет много проблем. Но это вершина айсберга, хотя и очень болезненная. Если не принять своевременно меры, то человек, в конце концов, может остаток жизни провести в инвалидной коляске, в лучшем случае передвигаться с помощью специального приспособления.

Все достижения современной медицины не действуют на причину заболевания, которая сидит глубоко в теле и тесно связана со (мышечный спазм - зажатие нерва и кровеносного сосуда – болезнь). Лечение протекает по обычному сценарию: заклинка – блокада и физиопроцедуры - отпустило, заклинка – блокада и физиопроцедуры – отпустило….

У одних этот процесс длится долго, у других короче, но настает такой момент, когда уже уколы и различные процедуры не помогают. Тогда предлагают, как вы думаете, что? Радикальное средство – операцию на позвоночнике.

Но это часто не спасает. Даже при хорошем исходе (а ведь бывает множество негативных последствий) человек не может вести полноценную жизнь: нельзя делать резких движений, поднимать тяжести, наклоняться и т.д.

Наиболее часто возникают проблемы с 1 крестцовым и 4,5 поясничными позвонками. Рассмотрим, какие при этом бывают симптомы и их кожное проявление.

Корешковый синдром L 4 (4-й поясничный).

Боль отражается по передней поверхности бедра к колену и может отражаться дальше по передневнутренней стороне голени вниз к медиальной лодыжке и даже к медиальной поверхности большого пальца. Боль может также ощущаться в тазобедренном суставе, в паху.

В этом синдроме очень выражен позитивный тест Мацкевичам (боль в области передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении лежа на животе.

Присутствует слабость квадратных мышц, иногда и приводящих мышц. Рефлекс коленной чашечки ослаблен или отсутствует. Из-за слабости коленных разгибателей и сгибателей бедра ходьба может быть затруднена

Наблюдается нарушение чувствительности, в основном передней поверхности бедра в дерматоме L 4 (смотри рисунок).

Корешковый синдром L 5 (5-й поясничный).

Очень важный признак – ограниченное натяжение кожи, часто с болезненными участками кожи между большим и вторым пальцами и между вторым и третьим, а также повышенная сопротивляемость при движении первой против второй плюсневой кости, и второй против третьей.

Боль отражается на боковую поверхность бедра и голени к боковой лодыжке и через внутреннюю поверхность ступни к большому, второму и третьему пальцам. Наличествует слабость ступни и разгибателей пальцев. Наиболее подвергнуты воздействию мышцы-разгибатели большого пальца и короткие разгибатели пальцев.

Очень слабое нарушение в корешке L 5 можно определить:

сравнивая силу разгибателей большого пальца каждой ноги;

пальпацией мышцы разгибателя пальцев над- и впереди боковой лодыжки;

испытывая тонус разгибателей голени параллельно большеберцовой кости.

При выраженной слабости пациент не может ходить на пятках. В тяжелых случаях из-за корешковой компрессии нерва L 5 наблюдается, так называемая, «свисающая стопа». Сухожильные рефлексы обычно мало изменены при этом синдроме. Нарушение чувствительности будет в дерматоме L 5 (смотри рисунок).

Корешковый синдром S 1 (1-й крестцовый).

Боль отражается по задней поверхности бедра и голени к пятке и через боковую поверхность ноги к 4 и 5 пальцам.

Мышечная слабость может наблюдаться в ягодичных мышцах, особенно в большой ягодичной мышце и трехглавой мышцы голени, и в сгибателях пальцев. При очень слабом корешковом синдроме первым признаком двигательного нарушения является отсутствие сгибания пальца на стороне повреждения, когда человек не может наклониться вперед, не отрывая пятки от земли. Если двигательное нарушение выражено, то невозможно идти на пальцах больной стороны.

Рефлекс Ахиллова сухожилия (сокращение икроножной мышцы и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по пяточному (ахиллову) сухожилию)ослаблен или отсутствует. Наблюдается нарушение чувствительности в дерматоме S 1 на задней поверхности ноги и бедра, на боковой поверхности ноги, четвертом и пятом пальцах.

В таких случаях наиболее эффективным средством профилактики и лечения является применение следующих аппликаторов:

Синдром L 5 корешка типичен для поражения диска L IV /L V . Боли локализуются в верхнеягодичной области, затем распространяются на наружную поверхность бедра и наружную поверхность голени, иногда с распространением на тыл стопы, на II и III пальцы, а иногда еще на I или IV.

В этой же зоне развиваются нарушения чувствительности, могут быть парестезии. Раньше всего страдает чувствительность на передненаружной поверхности голени (смотрите рисунок ниже).

Схема проекции боли и расстройств чувствительности при поражении корешка L 5

На фоне некоторой слабости перонеальной группы мышц, нередко сопровождающейся атрофией, заметно ослабляется тыльная флексия I пальца стопы. Коленный и ахиллов рефлексы, как правило, сохраняются.

Иллюстрацией клинических проявлений поражения L 5 корешка служат следующие наблюдения:

Больная О., 36 лет, архитектор, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли по наружной поверхности левого бедра и голени, там же ощущение ползания мурашек.

Два года назад среди полного здоровья, без видимой причины появились боли в пояснице с иррадиацией в левое бедро. До появления болей постоянно занималась спортом, имеет первый разряд по гимнастике. Боли постепенно нарастали по интенсивности и распространились на голень. Через полгода после начала заболевания появилось отчетливое искривление позвоночника, резко ограничился объем движений. Лечение в неврологических стационарах облегчения не принесло.

Объективно: больная среднего роста, удовлетворительного питания. Передвигается с трудом, разгружая левую ногу. Для облегчения болей наклоняется вперед и сгибает левую ногу в тазобедренном и коленном суставах.

Наиболее удобное положение в постели — на правом боку с приведенной к животу левой ногой. Умеренный левосторонний сколиоз и резко выраженный дугообразный поясничный .

Поясничные мышцы напряжены, больше слева. Движения в поясничном отделе назад и влево невозможны, вперед и вправо — умеренно ограничены. Нагрузка по оси позвоночника усиливает боли в ноге. Снижена сила разгибателя I пальца левой стопы.

Коленные и ахилловы рефлексы средней живости, равномерные. Нарушений чувствительности не выявлено, однако больная сама четко очерчивает зону болей и парестезий, которая располагается в виде лампаса по наружной поверхности левого бедра, по передненаружной поверхности голени, переходит на тыл стопы и I палец. Симптом Ласега при угле 15°, при этом появляются типичные парестезии.

Дермографизм до уровня паховых складок красный стойкий, ниже — стойкий белый.

На рентгенограммах позвоночника обнаружены переходный (VI) поясничный позвонок, резкое изменение оси позвоночника за счет дугообразного кифоза и левостороннего сколиоза в нижнепоясничном отделе. Снижение высоты диска L IV /L V .

При пневмомиелографии определялось сужение дурального мешка, максимально выраженное на уровне диска L IV /L V слева.

Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, реакция Панди (+ +), содержание белка 0,33 г/л, цитоз О/л. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Диагноз: срединно-боковая грыжа межпозвонкового диска L IV /L V с корешковым синдромом L 5 слева.

Операция — частичная гемиламинэктомия L 5 , удалена грыжа диска L IV /L V . Выздоровление. При осмотре через 3 года жалоб не предъявляет, поясничный лордоз нормальный, движения позвоночника сохранены в полном объеме.

Это наблюдение типично для поражения L 5 корешка, протекающего без расстройств чувствительности.

В следующем наблюдении в зоне L 5 корешка отмечалась анестезия.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин

Е.В. Подчуфарова

ММА имени И.М. Сеченова г. Москва

Среди болевых синдромов боль в пояснице занимает лидирующее положение. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80-100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Анализ социальных, индивидуальных и профессиональных факторов показал, что существует связь между болями в спине, уровнем образования, недостатком физической активности, интенсивностью курения и частотой наклонов и подъемов тяжестей во время работы.

В зависимости от причины болей выделяют вертеброгенные (патогенетически связанные с изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы. При этом к вертеброгенным нарушениям относится поражение поясничных и крестцовых корешков при грыже межпозвоночного диска, стенозе центрального и латерального позвоночного канала, спондилолистез и нестабильность, артропатический синдром при дегенеративном поражении дугоотростчатых суставов. К вертеброгенным причинам боли в спине относятся также относительно редко встречающиеся злокачественные новообразования позвоночника (первичные опухоли и метастазы), воспалительные (спондилоартропатии, в т.ч. анкилозируюший спондилит) и инфекционные его поражения (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез 0,7. 0,3 и 0,01% случаев острой боли в спине соответственно), а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза (3,10|.
Примерами невертеброгенных болевых синдромов могут служить заболевания внутренних органов (гинекологическая, почечная и другая ретроперитонеальная патология). Основными причинами радикулопатии, не связанной с дистрофическими изменениями позвоночника (менее 1% случаев боли в спине с иррадиацией в ногу), являются первичные и метастатические опухоли, карциноматоз мозговых оболочек; врожденные аномалии (арахноидальные и синовиальные кисты); инфекции (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез, опоясывающий герпес, болезнь Лайма, ВИЧ инфекция); воспалительные заболевания: (саркоидоз, васкулиты); эндокринные и метаболические расстройства: (сахарный диабет, болезнь Педжета. акромегалия: артерио- венозные мальформации).
Среди структурных повреждений, связанных с болью в пояснице , можно выделить следующие: грыжи пульпозного ядра; узкий позвоночный канал (стеноз центрального канала, стеноз латерального канала); нестабильность вследствие дисковой (дегенерации межпозвоночного диска) или экстрадисковой (фасеточных суставов, спондилолистеза) патологии; миофасциальный болевой синдром (МФБС). Клинически перечисленные факторы позволяют выделить компрессионную радикулопатию, прогрессирование которой приводит к инвалидизации. и скелетно-мышечные болевые синдромы (люмбалгия, люмбоишиалгия), в основном ухудшающие качество жизни пациентов.
Локальную боль в пояснично-крестцовой области принято обозначать термином «люмбалгия»; боль , отраженную в ногу - «люмбоишиалгия» и иррадиируюшую боль , связанную с вертеброгенным поражением поясничных и/или крестцовых корешков - «компрессионная радикулопатия».
Компрессионные радикулопатии наиболее часто отмечаются при компрессии поясничного или крестцового корешка грыжей межпозвоночного диска, а также при поясничном стенозе. Радикулярная (иррадиируюшая) боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением в соответствующие дерматомы и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в растяжении, раздражении или сдавливании корешка (спинномозгового нерва). Распространение боли почти всегда происходит в направлении от позвоночника к какому-либо участку конечности. Кашель, чихание или физическая нагрузка относятся к характерным факторам, усиливающим боль . Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва, или условия, приводящие к увеличению давления спинномозговой жидкости (например, кашель, натуживание).
Компрессия грыжей межпозвоночного диска

Одной из основных причин формирования компрессионной радикулопатии является грыжа межпозвоночного диска. При образовании грыжи диска вначале страдает твердая мозговая оболочка, затем периневрий спинномозговых ганглиев и корешков конского хвоста. Прямой зависимости между размерами канала и появлением признаков
компрессии корешков нет. Заболевают чаше мужчины старше 40 лет. Боль , связанная с компрессией пояснично-крестцовых корешков грыжей межпозвоночного диска, носит
неоднородный характер. «Классическая» картина компрессионной радикулопатии заключается в возникновении стреляющей, прокатывающей, реже жгучей боли и парестезии («ползание мурашек», покалывание), сочетающихся со снижением чувствительности (гипалгезией) в зоне иннервации пораженного корешка. Кроме чувствительных расстройств, характерно развитие слабости в так называемых «индикаторных» мышцах, преимущественно иннервируемых пораженным корешком, а также снижение (выпадение) соответствующего рефлекса. Характерные чувствительные, двигательные и рефлекторные нарушения при
наиболее часто встречающихся вариантах компрессионной радикулопатии пояснично-крестцовых корешков приведены в таблице I. Кроме этого, при корешковой компрессии
нередко отмечается усиление боли при повышении внутри-брюшного давления (при кашле, чихании, смехе) в вертикальном положении и уменьшение в горизонтальном положении. Примерно у половины пациентов с дисковой патологией формируется наклон туловища в сторону (сколиоз), исчезаюший и положении лежа, что в основном обусловлено сокращением квадратной мышцы поясницы . Тест подъема прямой ноги (симптом Ласега) с ограничением угла подъема до 30 -50″ практически патогномоничен для повреждения диска |1]. Важно иметь в виду, что иной бывает клиническая картина компрессии корешка (чаще L5) на уровне соответствующего межпозвоночного отверстия. У таких пациентов боль отмечается как при ходьбе, так и в покое, не усиливается при кашле и чихании и носит монотонный характер на протяжении суток. Наклоны вперед ограничены меньше, а болевые ощущения чаще провоцируются разгибанием и ротацией.
Узкий позвоночный канал
Помимо наличия собственно дисковой патологии, возникновению корешковых симптомов способствует относительная узость спинального канала. Синдром, при котором происходит поражение корешков спинномозговых нервов вследствие дегенеративных изменений костных структур и мягких тканей позвоночного канала, клинически отличается от острой протрузии межпозвоночного диска. Основными факторами стенозирования позвоночного канала являются гипертрофия желтой связки, дугоотростчатых суставов, протрузии межпозвоночных дисков, задние остеофиты и спондилолистез. Выделяют стеноз центрального канала позвоночника (центральный поясничный стеноз) и латеральные стенозы с уменьшением размеров корешкового канала или межпозвоночного отверстия (фораминальный стеноз). Наименьший допустимый переднезадний диаметр позвоночного канала на поясничном уровне составляет 10,5 мм. В ряде случаев сагиттальный диаметр позвоночного канала остается нормальным, а сужение происходит в корешковом канале, который ограничен спереди заднебоковой поверхностью тела позвонка, а сзади верхним суставным отростком. Латеральный стеноз диагностируется при уменьшении сагиттального размера корешкового канала до 3 мм. Факторами компрессии при стенозе корешковых каналов являются гипертрофия верхнего суставного отростка и утолщение желтой связки. В 20-30% случаев отмечается сочетание центрального и латерального поясничного стеноза. Чаше других страдает корешок L5, что объясняется значительной выраженностью дегенеративных изменений и большей длиной латеральных каналов на уровне LV-SI. Ущемление корешков может произойти и в центральном канале; это более вероятно в том случае, когда он имеет небольшой диаметр в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков, суставов, связок. Развитие корешковой компрессии может быть обусловлено не только дегенеративными изменениями, но и наличием утолщения вен (отека или фиброза), эпидурального фиброза (вследствие травмы, оперативного вмешательства с последующим возникновением гематомы, инфекционного процесса, реакции на инородное тело). Абсолютный размер корешковых канатов не может свидетельствовать о наличии или отсутствии компрессии: имеет значение его соотношение с величиной спинномозгового ганглия или корешка

Характерным проявлением

стеноза является нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота (клаудикация). Наиболее часто она отмечается у мужчин в возрасте 40-45 лет, занятых физическим трудом.

возникает в одной или обеих ногах при ходьбе, обычно локализуется выше или ниже уровня колена, иногда распространяясь на всю конечность. В покое

не выражена. Для нейрогенной перемежающейся хромоты характерно нарастание парезов, ослабление сухожильных рефлексов и снижение показателей соматосенсорных вызванных потенциалов спинного и головного мозга с ног после ходьбы («маршевая проба»). Пройденное до возникновения

ощущений расстояние обычно не превышает 500 м. Характерно уменьшение

при наклоне вперед. Разгибание и ротация уменьшают имеющееся пространство, компремируя корешок и его сосуды, что объясняет ограничение обоих видов движения у пациентов с такой патологией. В основе заболевания лежит нарушение метаболизма в корешках конского хвоста вследствие их ишемии при физической нагрузке. Наличие спинального стеноза на одном уровне или сужения латеральных каналов недостаточно для возникновения хромоты. Чаще наблюдается многоуровневый стеноз в сочетании с уменьшением размеров корешковых каналов. Надо отметить, что у пациентов с узким позвоночным каналом изолированное нарастание интенсивности

при ходьбе, часто нетипичной для корешкового поражения локализации, обычно обусловлено сопутствующими поясничному стенозу скелетно -мышечными нарушениями и дегенеративным поражением суставов позвоночника и ног. Поэтому необходимо дифференцировать синдром каудогенной клаудикаиии с другими причинами вертеброгенной

Которые могут сопровождать клинически незначимый

стеноз. При подозрении на сужение позвоночного канала необходимо проведение

(иногда в сочетании с миелографией)

отдела позвоночника. Наличие широкого позвоночного канала исключает диагноз нейрогенной хромоты. Для подтверждения диагноза могут быть полезны электрофизиологические методы - соматосенсорные вызванные потенциалы и

Наиболее часто в клинической практике встречаются скелетно-мышечные

синдромы, не связанные с поражением

корешков (около 85% больных с

в спине). Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника, как правило, не сопровождаются неврологическим дефектом, но могут присутствовать и в картине корешковых поражений (рефлекторные

синдромы).

В момент физического напряжения или при неловком движении часто возникает люмбаго резкая, часто простреливаюшая

длительностью от минут до часов. Больной, как правило, застывает в неудобном положении, не может изменить положения тела, если приступ возник в момент поднятия тяжести.

отдел позвоночника остается фиксированным (естественная иммобилизация) и при попытке пассивного смешения ноги (разогнутой в коленном суставе) в тазобедренном суставе,

может и не возникать.

Люмбалгия

В настоящее время общепринято,что локализованная
боль в спине (люмбалгия) наиболее часто обусловлена повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника. Причиной локализованной миогенной
боли в поясничной и крестцовой области может являться
МФБС квадратной мышцы поясницы , мышцы. выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышц и мышц вращателей поясницы . Для МФБС характерно формирование
триггерных точек (ТТ) - зон локальной болезненности в заинтересованной мышце, при пальпации которых выявляется тугой тяж область местного уплотнения, расположенная вдоль направления мышечных волокон. Механическое давление на ТТ вызывает не только интенсивную локальную, но и отраженную боль |2|.
МФБС квадратной мышцы поясницы часто является причиной глубокой ноющей боли в нижней части спины, которая при наличии поверхностно расположенных ТТ иррадиирует в зону крестцово- подвздошных сочленений и в ягодичную область, а при ТТ в глубине мышцы в бедро, область гребня подвздошной кости и паховую область . В квадратной мышце поясницы наиболее часто активные ТТ формируются при форсированных движениях, сопровождающихся наклоном и поворотом туловища, подъемом груза, а также при позном напряжении, связанном с садовыми работами, уборкой помещений или вождением автомобиля. Боль обычно локализуется в области, ограниченной вверху реберной дугой, снизу гребнем подвздошной кости, медиально- остистыми отростками поясничных позвонков, латерально задней подмышечной линией. Болевые ощущения возникают или усиливаются при ходьбе, наклонах, поворотах в постели, вставании со стула, при кашле и чихании. Нередко отмечается интенсивная боль в покое, нарушающая сон. Поскольку квадратная мышца лежит под мышцей, выпрямляющей позвоночник, для выявления в ней ТТ необходима глубокая пальпация в положении пациента лежа на здоровом боку. Как правило, отмечается ограничение латерофлексии в поясничном отделе позвоночника в сторону, противоположную локализации спазмированной мышцы. МФБС мышцы, выпрямляющей позвоночник. Еще одним частым миогенным источником боли в спине является МФБС мышцы, выпрямляющей позвоночник. Боль , связанная с ним, локализуется в паравертебральной области и значительно ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника. Как правило, ТТ в этой мышце активирует «неподготовленное» движение с наклоном и ротацией в поясничном отделе.
Дегенеративный спондилолистез (смещение позвонков по отношению друг к другу) наиболее часто образуется на уровне LIV -LV. что обусловлено более слабым связочным аппаратом, большой высотой диска, преимущественно сагиттальной ориентацией суставных поверхностей дугоотростчатых суставов. Формированию дегенеративного спондилолистеза также способствуют: 1) снижение механической прочности субхондряльной кости (микропереломы на фоне остеопороза приводят к изменению взаимоотношения суставных поверхностей); 2) уменьшение сопротивления нагрузке межпозвоночного диска, попрежденною дегенеративным процессом, и, как следствие, повышение нагрузки на дугоотростчатые суставы для противостояния усилию переднего сдвига; 3) усиление поясничного лордоза за счет изменения связочного аппарата; 4) слабость мышц туловища; 5) ожирение. Дегенеративный спондилолистез может сочетаться с проявлениями сегментарной нестабильности позвоночника. Появление неврологических расстройств при этом состоянии связано с сужением и деформацией центрального и корешкового каналов, межпозвоночных отверстий. Возможно развитие симптоматики, сходной с нейрогенной хромотой, компрессией корешков и спинномозговых нервов, чаще на уровне I.IV- LV.
Сегментарная нестабильность позвоночника (смешение тел позвонков по отношению друг к другу, величина которого меняется при движениях позвоночника) проявляется болью в спине, усиливающейся при длительной нагрузке, стоянии; нередко возникает ощущение усталости, вызывающее необходимость отдыха лежа. Типично развитие нестабильности у женщин среднего возраста, страдающих умеренным ожирением, с эпизодами боли в спине в анамнезе, впервые отмеченной во время беременности. Наличие неврологической симптоматики необязательно. Сгибание не ограничено. При разгибании пациенты нередко прибегают к помощи рук, «вскарабкиваясь по себе». Для установления окончательного диагноза требуется рентгенография с функциональными пробами (сгибанием, разгибанием).

Люмбоишиалгия

Причиной люмбоишиалгии могут являться артропатические нарушения (дисфункция дугоотростчатых суставов и крестцово -подвздошных сочленений), а также мышечно-тонический и МФБС большой и средней ягодичной, грушевидной, подвздошно реберной мышцы и подвздошно- поясничной мышцы.
Артропатический синдром. Дугоотростчатые (фасеточные, апофизеальные) суставы могут являться источником как локальной, так и отраженной боли в спине. Частота патологии дугоотростчатых суставов у пациентов с болями в пояснично -крестцовой области составляет от 15 до 40%. Патогномоничных симптомов их поражения не существует. Боль , обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в копчик. Клиническими особенностями, имеющими диагностическое значение, являются боль в поясничном отделе, усиливающаяся при экстензии и ротации с локализованной болезненностью в проекции дутоотростчатого сустава, а также положительный эффект блокад с местными анестетиками в проекцию сустава }